政策解读!事关异地就医

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政策解读!事关异地就医

近日

吉林省医疗保障局与财政厅

联合印发了

《吉林省医疗保险异地就医管理办法》

背景意义

《办法》实现参保人员部分异地待遇“免申即享”

为完善吉林省医疗保险异地就医服务管理体系,提升医疗保障服务水平,解决目前异地就医工作中存在的盲点、堵点问题,切实做好基本医疗保险异地就医直接结算管理工作,落实《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕22号)工作要求,吉林省医疗保障局与吉林省财政厅联合印发了本《办法》。

主要内容

对全省异地就医直接结算流程和规范进行统一

《办法》共包括总则、待遇管理、就医管理、定点医药机构管理、医保服务、资金管理等十个章节。对全省异地备案、待遇支付、财务管理、费用结算、费用清算等异地就医直接结算各个环节的工作流程和操作规范进行了统一。

为满足参保人员需要,《办法》采取了重大举措,一是实现异地就医全省通接通办,《办法》中明确规定“各级经办机构应实现异地就医业务线上线下全渠道省内通接通办,逐步探索实现将通办业务覆盖到包括参保登记、信息变更、待遇认定及发放等全部医疗保障服务事项。”

二是新增待遇救济方式,为保证部分可以直接结算但因特殊原因,未能直接结算或备案的参保人待遇享受,《办法》规定“符合办理异地就医备案的异地就医人员,在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的,办理后可享受直接结算服务;结算后补办异地就医备案手续的,可向经办机构申请医保手工报销”。

三是实现异地就医经办业务服务下沉,《办法》中对服务下沉进行了明确安排,要求“建立健全省、市、县、乡镇(街道)、村(社区)五级经办服务体系,利用经办机构、合作单位、委托机构,为参保人员提供异地就医备案、就医、结算等便捷服务”。

四是全面实现省内直接结算,《办法》从政策层面规定了省内异地就医要实现全面直接结算,包括住院、门诊、药店购药等各医疗类别。

五是提高最低待遇保障,与原执行政策相比,《办法》将不符合备案条件未履行备案手续的“其他外出就医人员”纳入直接结算范围,并且将医疗保险基金待遇支付比例由原来的仅支付“20%”调整增到“在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点”。

政策问答

一、哪些参保人员可以申请异地就医备案?

参保人员可根据异地就医需求不同,申请异地就医备案。

(一)异地长期居住人员:异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员(包括其随同子女)等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员按照本类人员管理。

(二)转诊和急诊人员:因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的人员;因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的人员。

(三)其他外出就医人员:不符合上述两类情形的其他外出就医人员。”

二、哪些人员可以无需备案“免申即享”?

参保人员有以下情形之一的可以直接享受异地就医直接结算服务:一是市(州)内跨县域就医的;二是跨市(州)县域就医的;三是省内门诊(含定点药店)就医购药的;四是省内异地执行第三档待遇的。例如:吉林蛟河市参保人至吉林市市本级就医的、吉林蛟河市参保人至长春榆树市就医的可以“免申即享”。

三、需要备案的参保人员可以通过什么方式备案?

异地备案的方式也在《办法》中予以了明确规定,参保人员异地就医前,可通过经办机构、合作单位、委托机构等线下渠道或国家级和省级医保服务平台网厅、APP、小程序、政务服务平台等线上途径为参保人员提供异地就医备案服务。

四、参保人员在就医地就医购药怎么结算?

参保人员完成异地就医备案的或符合无需备案条件的,在就医地的异地就医定点医药机构主动表明参保身份,持医保电子凭证或身份证或社会保障卡等有效凭证直接结算医药费用,享受直接结算服务。

五、参保人员在异地就医执行哪些待遇?

异地就医的参保人员住院待遇支付比例根据异地就医需求和范围不同,执行三档待遇。一档待遇:执行参保地规定的本地就医支付比例。包括跨省和跨市(州)非县域就医的异地长期居住人员、市(州)内跨县域就医、跨市(州)县域就医的人员。二档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。包括跨省和跨市(州)非县域就医的转诊和急诊人员。三档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点。包括一档待遇、二档待遇规定外的其他异地就医人员。提高了参保人员异地就医待遇的同时,使整体异地就医服务体系更加完善。

因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员,医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

六、就医前没有备案,可否有补救措施?

符合办理异地就医备案的异地就医人员,在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的,办理后可享受直接结算服务;结算后补办异地就医备案手续的,可向经办机构申请医保手工报销。

异地就医人员直接结算后,发现待遇支付错误的可通过以下两种方式解决:

(一)在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

(二)向经办机构申请复核,确有待遇给付不足的,经办机构核定后予以轧差报销。

随后,吉大一院、吉大二院、吉大中日联谊医院先后发布了省内异地就医直接结算政策的有关内容。那么,到这三家医院异地就医有哪些需要注意的,一起看过来!

政策解读

吉大一院“十解”

吉林省异地就医新政策

第一解:啥叫“衔接过渡期”?

疑问:“11月1日政策实施,就能直接结算了吗?”

解答:由于国家医保信息平台支撑和各省异地就医政策执行时点不同等原因,吉林省设置了衔接过渡期(至2022年12月31日止)。过渡期内,全省各统筹区逐步落实各项政策,确保参保人员及时享受异地就医直接结算服务。

在此期间,吉大一院实时动态跟进全省情况,所有对接通路无遗漏、无延迟、第一时间让百姓享有已开通的所有政策福利,为实现全面、自由地省内异地就医做好充足准备。

患者如未提前核准各环节,可仍按照原流程办理备案,以免影响报销。

第二解:啥叫“免申即享”?

疑问:“就是全都不用申请备案,直接就可以享受正常比例报销了呗!”

解答:“全都”这个词有误导倾向,具体包括以下四种情形:

1.市(州)内跨县域就医——在一个地级市内可以自由就医,无需备案。

目前该功能已实现。

2.跨市(州)县域就医——离开所在地级市,到其他地级市的县级医院就医,无需备案。

目前该功能已实现。

该功能只针对县级医院,到其他地级市的市级及以上医院,仍需办理备案。

3.门诊(含定点药店)就医购药——目前该功能部分实现。

4.未办理备案——没有来得及备案的住院患者,可降低20%报销。

目前该功能已实现。

为了保护患者利益,吉大一院完善医保工作流程,广泛宣传、提醒到位、帮助每个异地患者按流程办理备案,确实无法办理备案、且本人确实同意和理解政策要求的再执行该规则。

第三解:为啥还得到当地窗口备案(转诊)?

疑问:吉林省非长春地区医保患者到吉大一院看病,带着医保卡一刷不就行了?

解答:衔接过渡期后,一刷即可。衔接过渡期期间(2022年12月31日前),还得到当地相应机构的窗口办理备案(转诊),特殊规定的除外。

第四解:住院患者到当地哪里

去办理备案(转诊)?

疑问:来吉大一院就医的吉林省非长春地区医保患者去“当地有关机构窗口”办理,具体是哪儿?

解答:医保备案(转诊)的人群划分和办理地点如下:

1.异地长期居住人员——目前仍需要住院前在当地医保局办理。

此类人员包括:*异地安置退休人员、异地居住人员,取得长春市户籍证明或居住证明人员;常驻异地工作人员(包括其随同子女);*长期异地学习人员。

2.临时转诊人员——目前仍需要住院前在当地有转诊资格的医院办理。

办理材料包括:病历、诊断书等病情资料。

3. 急诊人员——急诊住院患者,将仍按目前的急诊备案流程执行。

第五解:住院患者办完的异地就医备案

(转诊)还能过期?

疑问:已办理完备案的患者在吉大一院多长时间内有效?

解答:具体要区分三类人群:

1.异地长期居住人员——根据备案的情形不同,有效期不同,有效期内可在吉大一院多次住院使用。异地安置退休人员、异地居住人员,取得长春市户籍证明或居住证明后可办理备案,长期有效;常驻异地工作人员(包括其随同子女)根据参保单位提供的材料确认备案有效期限;长期异地学习人员根据提供的材料确认备案有效期限;

2.临时转诊人员——有效期为6个月,期间可在吉大一院多次住院使用。

3.急诊人员——备案当次有效,下次需重新办理。

第六解:办完异地就医备案(转诊)的住院患者

报销比例是多少?

疑问:吉林省内非长春地区住院患者在吉大一院报销和在当地一样吗?

解答:办完异地就医备案(转诊)的住院患者,可以直接刷卡报销,但报销比例区分以下三种情况:

1.异地长期居住人员——和当地同级别医院的报销比例相同;

2.临时转诊人员和急诊人员——比当地同级别医院的报销比例下降10%;

3.未办理备案的人员——比当地同级别医院的报销比例下降20%。

第七解:门诊是不是就直接取消备案(转诊)了?

疑问:吉林省非长春地区患者到门诊看病,也不住院,就不用备案(转诊)了吧?

解答:区分以下三种情况:

1.花个人账户的钱——目前已取消备案,全省患者在省内任一的定点医院或定点药店,都可以直接刷个人账户,不需要办理任何手续。

2.异地长期居住人员的门诊慢病、门诊特病、门诊双通道药品待遇——经测试,目前已经可以在吉大一院办理审批、办理结算,与本地患者流程相同。

4.临时转诊人员的门诊双通道药品待遇——需先在参保地医保局办理临时转诊备案,按院内审批流程审批药品,经测试,可以在吉大一院办理结算。

第八解:来吉大一院就医忘带医保卡,能报销吗?

解答:可以的,目前在所有医院,只要出示医保卡、身份证、医保电子凭证(三者其一即可),就可以按医保身份登记、结算。

1.如为自己申领医保电子凭证:可以通过国家医保服务平台APP激活开通,也可以通过微信、支付宝、吉事办等第三方平台申请;

2.如为家人(儿童、老人等)代领医保电子凭证:必须使用国家医保服务平台APP激活开通,其他第三方渠道不能代领。

儿童就医如果忘带医保卡,只能由家人为其代领医保电子凭证,即申即用。

第九解:因特殊原因未在吉大一院直接报销的,回参保地手工报销需要哪些材料?

解答:

1. 出院诊断书原件—医生出具(死亡患者出具死亡证明);

2. 住院结账收据原件——住院收款处结算时出具;

3. 住院病历复印件、住院费用清单(关注“吉林大学第一医院”公众号,点击右下角“线上业务”中的“病历寄递”,按页面提示办理)。

第十解:如何联系咨询医保政策?

吉大二院省内异地就医

直接结算政策解读

一、衔接过渡期

本《办法》自2022年11月1日起施行。由于国家医保信息平台支撑和各省异地就医政策执行时点不同等原因,吉林省设置了衔接过渡期,衔接过渡期至2022年12月31日止。

过渡期内,省内异地患者仍需到当地相应机构的窗口办理备案(转诊),特殊情况请咨询当地医保部门。

二、省内异地就医住院待遇

异地就医患者出院可以医保直接结算,但待遇支付比例不同:

01异地长期居住人员

一档待遇:执行参保地规定的本地就医支付比例,即和当地同级别医院的报销比例相同。

人员范围:异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员(包括其随同子女)等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员按照本类人员管理。

办理地点:参保地医保局。

备案时效:以参保地备案时效为准。

02临时转诊人员和急诊人员

二档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点,即比当地同级别医院的报销比例下降10%。

(1)转诊——因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的人员。

办理地点:当地有转诊资格的医院。

备案时效:有效期为6个月,期间可在吉林大学白求恩第二医院多次住院使用。

(2)急诊——因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的人员。

办理地点:住院72小时内,填写“省内异地急诊直接结算备案表”,并在我院医保窗口完成网上申报。

备案时效:仅限当次有效。

03未办理备案的人员

三档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点。即比当地同级别医院的报销比例下降20%。

人员范围:一档、二档待遇规定外的其他异地就医人员。

04因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员

医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

三、省内异地就医门诊待遇

01个人账户

目前已取消备案,全省患者在省内任一定点医院或定点药店,都可以直接使用个人账户进行支付。

02异地长期居住人员门诊慢病、特病、双通道药品待遇

与本地患者流程相同,可在我院直接办理审批、结算。

03临时转诊人员的门诊慢、特病待遇

患者来我院就诊前,应先在参保地医保局办理临时转诊备案,由参保地审批相应病种后,到我院医保窗口登记可直接结算。

04临时转诊人员的门诊双通道药品待遇

患者来我院就诊前,在参保地医保局办理临时转诊备案后,按照院内双通道药品审批流程办理相关业务。

四、就医前没有备案,可否有补救措施?

请务必于出院结算前,按需补办备案,办理后可享受直接结算服务。

确实无法办理备案、且本人同意和理解政策要求的,执行相应待遇直接结算。

医院将实时动态跟进省内政策执行情况,确保参保人员及时享受异地就医直接结算服务。

其他地区医保局咨询电话:各地区号+12393

吉大中日联谊医院异地就医直接结算看病更方便

全部实行直接结算。符合条件的异地就医人员依据不同情形直接或备案后享受异地就医待遇。

跨省异地就医:跨省异地就医人员备案后享受直接结算服务,未备案的执行非直接结算。

异地就医直接结算

是个大喜事儿

具体流程你清楚吗?

一、异地就医直接结算有啥好处?

过去,参保人异地就医须自己先垫资,报销周期长,垫付压力大,个人负担重,往返奔波劳累。

现在,省时、省力、省心、省钱!只需支付个人负担的医疗费用,医保支付费用由医保局与医院直接结算。

二、哪些人群受益?

(一)异地长期居住人员:异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员(包括其随同子女)等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员。异地生育人员按照本类人员管理。

(二)转诊和急诊人员:因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的人员;因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的人员。

(三)其他外出就医人员:不符合上述两类情形的其他外出就医人员。

三、异地就医直接结算程序怎么走?

政策解读!事关异地就医-第1张图片-西部数码代理商

四、异地就医直接结算有哪些待遇?

异地就医的参保人员住院待遇支付比例根据异地就医需求和范围不同,执行三档待遇。

一档待遇:执行参保地规定的本地就医支付比例。

1.异地长期居住人员:异地安置退休人员、异地居住人员、常驻异地工作人员(包括其随同子女)等长期在参保地以外工作、居住、生活、学习的人员;

2.异地生育人员;

3.市(州)内跨县域就医、跨市(州)县域就医的人员。

二档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低10个百分点。

1.转诊人员:因病情需要转诊转院至参保地以外治疗的人员;

2.急诊人员:因工作、旅游等原因在参保地以外急诊治疗或抢救的人员。

三档待遇:在参保地规定的本地就医支付比例基础上降低20个百分点。

包括一档待遇、二档待遇规定外的其他异地就医人员。

因本人原因,应直接结算未直接结算的异地就医人员,医保支付比例在相应待遇档基础上降低10个百分点。

五、异地就医直接结算管理

(一)就医地目录

省内异地就医人员直接结算的时候,执行全省统一的支付范围、支付标准及有关规定。(包括基本医疗保险的药品、医疗服务项目和医用耗材等)

(二)参保地待遇

异地就医人员医保待遇的起付标准、最高支付限额、门诊慢特病病种范围、特药等待遇给付规定执行参保地有关政策。

(三)就医地管理

参保人异地就医的时候要遵循就医地服务和管理规定,就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的服务。

六、哪些人群可以“免申即享”无需备案?

参保人员有以下情形之一的可以直接享受异地就医直接结算服务:

(一)是市(州)内跨县域就医的;

(二)是跨市(州)县域就医的;

(三)是省内门诊(含定点药店)就医购药的;

(四)是省内异地执行第三档待遇的。

七、直接结算后发现待遇支付错误怎么办?

异地就医人员直接结算后,发现待遇支付错误的可通过以下两种方式解决:

(一)在原就医定点医药机构办理退费重新结算。

(二)向经办机构申请复核,确有待遇给付不足的,经办机构核定后予以轧差报销。

八、就医前没有备案,有什么补救措施?

(一)符合办理异地就医备案的异地就医人员,在与定点医药机构结算前补办异地就医备案手续的,办理后可享受直接结算服务;

(二)结算后补办异地就医备案手续的,可向经办机构申请医保手工报销。

九、什么是“衔接过渡期”?

异地就医新政自2022年11月1起施行。由于国家医保信息平台支撑和各省异地就医政策执行时间点不同等原因,吉林省设置了衔接过渡期,衔接过渡期至2022年12月31日止。过渡期内全省各统筹区逐步落实各项政策。

新闻延伸

大部分血栓可能毫无征兆!

这几个地方痛,就要小心了

血栓就像是游走于血管内的“幽灵”,一旦堵塞血管,会使血液的运输系统瘫痪,甚至可能致命。

血栓可发生在任何年龄、任何时间,严重威胁着生命健康。那么我们该如何应对血栓,如何保持健康呢?今天就带大家仔细了解一下。

1

大多数血栓没有任何征兆

血栓,通俗地说就是“血块”,它像塞子一样堵塞了身体内血管的通道,导致相关脏器没有血液供应,造成细胞突然死亡。

血栓在脑部血管产生会导致脑梗,血栓在冠状动脉产生就形成心梗,血栓堵塞到肺部就是“肺栓塞”。

与血栓有关的疾病,像心肌梗死、脑梗塞、下肢血管病等,都是血栓对人体造成的严重伤害。

血栓性疾病包括动脉血栓和静脉血栓,动脉血栓相对更常见一些,静脉血栓曾被认为是少见病,此前很长一段时间没有受到足够的重视。

动脉血栓是心梗、脑梗的根源,静脉血栓则是“隐形杀手”,如深静脉血栓、肺栓塞。

堵在下肢=深静脉血栓:

一般发生在下肢的静脉血管,患肢会出现肿胀、疼痛,在慢性期可能出现患肢的沉重、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着,甚至形成溃疡经久不愈等。

也有不少病人并没有很明显的症状 。

堵在肺部=肺栓塞:

下肢的深静脉血栓一旦脱落,有可能随血流移动,最后堵住肺动脉,形成肺栓塞,造成呼吸困难、剧烈胸痛、咯血等症状,严重者可致命。

2

这几个地方痛

血管可能出问题了

1. 胸痛

不少胸痛病人觉得“挺一挺就过去了”,但是有些胸痛靠硬抗往往会导致恶性后果,比如急性心肌梗死、冠心病、急性主动脉夹层、急性肺栓塞等。

冠心病全称“冠状动脉粥样硬化性心脏病”。冠状动脉是给心脏供血的血管,如果发生了堵塞,心脏供血就会受到限制,缺血严重便会产生胸痛。如果没有及时就诊,可能会迅速危及生命。

以下三种情况需要引起特别重视:

自我感觉疼痛剧烈的时候:九成人的胸痛维持在胸部正中间或者左心前区。

大汗淋漓。

疼痛时间:1秒至2秒的胸痛可以观察,一旦疼痛持续时间大于15分钟就不要再等了。

2. 下肢活动性疼痛

间歇性跛行:没走多远腿就疼,原来走几千米都没事,现在没走几百米就腿疼,并且还疼得厉害。这种表现提示支配下肢的动脉可能出现了阻塞,建议及早治疗,防止因完全阻塞造成肢体坏死而截肢。

除此之外,还有一些症状可能提示血管出现问题:

腿脚冰凉或两条腿温度不一样;

腿部苍白;

下肢丧失感觉,甚至出现腿不能动,这些情况是急性下肢缺血的表现。

3. 肢体疼痛伴肿胀

一侧肢体肿胀,肌肉有压痛,可能提示肢体静脉阻塞,此时千万不要按摩、挤压、乱动,要紧急就医,防止血栓脱落进入肺部,发生肺动脉阻塞,造成肺栓塞。

肺栓塞是一种死亡率极高的疾病,较急性心肌梗死更易漏诊和误诊,也是长途旅行发生猝死的常见原因。所以,出现上述不适症状,应尽早采取预防措施,以防发生严重后果。

3

血栓更容易找上哪些人?

确诊冠心病、心房颤动、颈动脉狭窄的患者;

高血压、糖尿病、血脂异常等基础病患者;

老年人、孕产妇、肥胖人群;

长期吸烟者;

经常久坐不动,缺乏锻炼或常出差需要长时间乘坐交通工具者;

特定家族病史的人群(如某些遗传性血液疾病等);

外伤、手术后卧床,使用特定药物或治疗手段的人群(如长期服用雌激素、避孕药或化疗患者等)。

4

如何预防血栓?

1.避免久坐

长期久坐不动,最容易诱发血栓。远离静脉血栓,运动是有效的防控措施。

2.走路

在预防血栓方面,走路能保持有氧代谢、增强心肺功能,促进全身的血液循环,防止血脂在血管壁堆积进而形成血栓。

3.常吃“天然阿司匹林”

预防血栓,建议食用黑木耳、大蒜、洋葱、绿茶等,这些食物都是“天然阿司匹林”,有清洁血管的作用。少吃油腻、辛辣刺激性食物,多食富含维生素C和植物蛋白的食物。

4.稳住血压

高血压患者是血栓发生的高危人群。血压控制得越早,就能越早地保护血管,预防心、脑、肾损害。

5.戒断烟草

长期吸烟者一定要对自己“狠”一点,尽早戒烟。

6.缓解压力

加班、熬夜、压力大,可能会使动脉应急性堵塞,甚至会导致闭塞,引发心梗。

希望大家都能够正确认识血栓,出现症状及时就医治疗,平时保持健康生活。

来源丨吉和网综合中国吉林网、城市晚报、CCTV生活圈、科普中国

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